Parto dos Dados é um projeto de pesquisa de ciências de dados em saúde materna e perinatal.
É um estudo sobre intervenções no parto, tempo de gestação, mortalidade infantil e materna, por meio de análises de dados que estão disponíveis na internet. O Brasil é uma país cujos sistemas de informação sobre saúde, gestação, parto, nascimento e morte são acessíveis para qualquer pessoa pesquisar
Conceito de ‘Indução do parto’: conhecimento de profissionais envolvidos na assistência ao parto e preenchimento da Declaração de Nascido Vivo no Município de São Paulo
Introdução
A indução do parto é um procedimento aceito e recomendado de acordo com indicações clínicas e obstétricas precisas, uma vez que esta intervenção apresenta benefícios e riscos. Acredita-se que sua realização poderá evitar cesáreas desnecessárias, procedimento cuja incidência está aumentando em diversos países, o que tem motivado muitos estudos internacionais e nacionais. No entanto, o tema é controverso, e revisões sistemáticas não confirmam tais vantagens quanto à redução de cesáreas.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) publicou em 2018 as novas diretrizes para reduzir intervenções médicas desnecessárias no parto, entre elas as cesáreas e induções. Segundo a OMS, o objetivo da assistência ao parto é manter mulheres e recém-nascidos sadios, com o mínimo de intervenções médicas, buscando garantir a segurança de ambos. Dessa maneira, recomenda que as equipes médicas e de enfermagem não interfiram no trabalho de parto de uma mulher com vistas a induzi-lo ou acelerá-lo, a não ser quando existirem riscos reais de complicações.
A Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal publicada pelo Ministério da Saúde considera que a indução de parto consiste em estimular artificialmente as contrações uterinas, antes do seu início espontâneo, levando ao desencadeamento do trabalho de parto. Esta prática é indicada em situações de risco obstétrico ou clínico, tais como: gestações prolongadas (pós-termo), síndromes hipertensivas, ruptura prematura das membranas, diabetes, isoimunização Rh, restrição de crescimento e óbito fetal, quando a gravidez representa risco materno-fetal maior do que a sua interrupção.
No entanto, deve-se levar em conta que a indução de parto aumenta um conjunto de riscos para as mulheres e bebês, entre eles a necessidade de permanecer no leito sem deambular, ligada a um equipamento de soro intravenoso, com maior necessidade de monitoramento fetal contínuo, e sujeitos aos eventos adversos dos agentes farmacológicos como prostaglandinas e ocitocina.
São também associados à indução: trabalho de partos mais longos (em comparação com trabalho espontâneo), desconforto físico significativo, maior chance de precisar de anestesia peridural e de episiotomia, entre outros.
Cálculos incorretos na data estimada de nascimento ou indução eletiva planejada antes de completar 39 semanas de gestação aumenta o risco de prematuridade iatrogênica e admissão em UTI neonatal. A hiperestimulação uterina sozinha ou acompanhada de alterações na frequência cardíaca fetal são significativamente mais comuns durante a indução do do que durante o trabalho de parto espontâneo.
A prática de indução deve ser diferenciada da chamada condução, praticada durante o trabalho de parto, com o propósito de acelerá-lo, ocasião em que vários métodos podem ser usados simultaneamente. Vários desses riscos aumentados relativos às drogas usadas para a indução também se aplicam ao seu uso para a aceleração do parto, especialmente a ocitocina, associada a maior risco de hemorragia no pós-parto.
A ocitocina é também a droga mais comumente associada a resultados perinatais adversos evitáveis e foi adicionada em 2008 pelo Institute for Safe Medication Practices a uma lista de medicamentos “com risco aumentado de dano”, que podem “exigir salvaguardas especiais para reduzir o risco”.
Atualmente são utilizados métodos mecânicos e farmacológicos para indução do parto. O método mecânico mais utilizado é a sonda de Foley que atua não somente por meio da ação mecânica, mas também por meio da liberação de prostaglandinas. Os métodos farmacológicos incluem o uso de substâncias que atuam sobre o útero. O efeito sobre o colo uterino manifesta-se pela alteração dos elementos que compõem o Índice de Bishop que considera a necessidade de seu amadurecimento, a partir da atribuição de uma pontuação de valor prognóstico para o êxito da indução do trabalho de parto. As drogas mais utilizadas para esse fim são a ocitocina e as prostaglandinas, em especial o misoprostol.
O Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) foi implantado na década de 1990 pelo Ministério da Saúde e tem como instrumento de coleta a Declaração de Nascido Vivo (DNV), documento padronizado em todo o Brasil. Esse sistema reúne informações sobre nascidos vivos, suas mães e condições de parto, para registro civil e análises epidemiológicas.
Algumas das variáveis da DNV, relativas à gestação e parto, foram introduzidas no Bloco V (Figura 1), a partir de 2011. Entre elas, o campo 37: ‘o trabalho de parto foi induzido?’, informação essencial para avaliar a adequação da assistência ao parto. As opções de resposta para esta variável são: ‘sim’, ‘não’ e ‘ignorado’. Segundo o Manual de Instruções para Preenchimento da DN (Brasil, 2011), deve ser assinalado com um “X” a alternativa correspondente à indução ou não do parto, orientando a busca desta informação no prontuário da gestante. Portanto, o profissional responsável pelo seu preenchimento deve ter compreensão dos conceitos de trabalho e indução do parto para que a informação seja registrada de forma correta. Entretanto, no Manual não consta nenhuma definição do conceito de indução do parto.
Figura 1. Bloco V da Declaração de Nascido Vivo
Campo sobre Gestação e Parto da Declaração de Nascido Vivo
No município de São Paulo (MSP), a Gerência do SINASC realiza ações de educação permanente voltadas aos profissionais envolvidos no preenchimento e digitação da DNV para o contínuo aprimoramento das informações sobre nascidos vivos. Em estudo realizado com a base de dados de 2011 no MSP foi verificada ótima completude e confiabilidade da base de dados do SINASC (Bonilha et al, 2018).
Material divulgado no portal da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo (SMS-SP), lançado em 2015 e atualizado em 2019 (São Paulo, 2019), contém instruções para o correto preenchimento do Campo 37 da DNV, parte do bloco V, ‘O trabalho de parto foi induzido?’, destacando a importância dessa informação para o monitoramento de cesáreas, tendo como base a recomendação da OMS e do Ministério da Saúde para uso da “Classificação de Robson”, amplamente utilizada em muitos países para avaliar a adequação das taxas de cesárea em subgrupos de gestantes (WHO, 2015).
O bloco V da DN é composto de variáveis de suma importância para avaliar a assistência ao parto. Entretanto, seu preenchimento pode gerar dúvidas, tornando difícil a adoção de medidas para o aprimoramento das condutas obstétricas.
Um dos parâmetros obrigatórios da classificação de Robson é a informação se o parto foi induzido ou não. Na orientação da SMS-SP em relação à pergunta “O parto foi induzido?”, a resposta será:
SIM se “no prontuário estiver anotado que a gestante não tinha contrações espontâneas quando chegou ao pré-parto e em seguida ela recebeu ocitocina ou misoprostol ou foi colocada uma sonda de Foley ou sua bolsa foi rompida pelo médico”
NÃO se “no prontuário estiver anotado que a gestante chegou ao pré-parto com contrações espontâneas ou em trabalho de parto!”.
Dados do SINASC divulgados pela SMS/SP mostram que, no período de 2012 a 2018, foi observado importante decréscimo na proporção de nascidos vivos com parto induzido no MSP, 30,9% (2012) a 20,0% (2018). Essa queda ocorreu especialmente nos partos vaginais que apresentaram 53,7% de indução em 2012 e 29,5% em 2018, enquanto nos partos cesáreos, a variação observada nestas proporções foi de 13,8% para 11,8% no mesmo período (https://www.prefeitura.sp.gov.br/tabnet – acessado em 09/08/2019).
Parte dessas diferenças são decorrentes de mudança nas práticas de assistência, com a efetiva redução das taxas de indução para ‘provocar o início do trabalho de parto’? Ou se devem a mudanças no registro dessas variáveis na DNV e não a apropriação dos conceitos que envolvem o preenchimento do campo 37 da DNV?
No Manual de Preenchimento da DN do Ministério da Saúde não há definição sobre o conceito de indução do parto (Brasil, 2011). O material divulgado para os hospitais e maternidades pela Gerência do SINASC da SMS/SP apresenta um passo-a-passo para coleta das informações no prontuário da gestante para preencher o campo 37 da DN de forma correta (São Paulo, 2019). Porém, pode ocorrer desconhecimento do conceito ou esses dados podem não estar registrados no prontuário.
Diante dessas incertezas, verificou-se a necessidade de realizar levantamento junto aos profissionais envolvidos na assistência ao parto e preenchimento da DN de maternidades e hospitais do município de São Paulo com objetivo de identificar o momento, as fontes usadas, o conhecimento, e as dificuldades no preenchimento dos campos relacionados ao parto nas DNs.
